Erstattungsfähige Medizinprodukte

Erstattungsfähige Medizinprodukte werden in Deutschland von verschiedenen Personengruppen, Einrichtungen und Kostenträgern finanziert. Der größte Kostenträger für erstattungsfähige Medizinprodukte ist die GKV.

Einführung: Erwerb von erstattungsfähigen Medizinprodukten

Medizinprodukte werden in Deutschland von verschiedenen Personengruppen, Einrichtungen und Kostenträgern finanziert. Der größte Kostenträger ist die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die von gut 100 gesetzlichen Krankenkassen repräsentiert wird. Größte einzelne Krankenkasse in Deutschland, gemessen an der Zahl der Versicherten, ist gegenwärtig die Techniker Krankenkasse mit ungefähr 10 Millionen Versicherten. Neben der gesetzlichen Krankenversicherung ist die private Krankenversicherung (PKV) ein weiterer sehr wichtiger Kostenträger für Medizinprodukte. In der PKV sind ungefähr 9 Millionen Bürger in Deutschland versichert, die PKV wird von verschiedenen privaten Krankenversicherungen angeboten, die Tarife unterscheiden sich nach Umfang und Leistung zum Teil erheblich.

Für den ambulanten Bereich existieren zur Regelung der Erstattungsfähigkeit von Medizinprodukten zwei getrennte Systeme, eines für die GKV, eines für die PKV. Im ambulanten Sektor spielt beispielsweise der sogenannte Praxisbedarf eine Rolle. Im stationären Bereich hingegen folgt die Kostenübernahme von Medizinprodukten einheitlichen Regeln, praktisch unabhängig von der Unterscheidung zwischen GKV und PKV. Abseits der Frage zur Erstattungsfähigkeit von Medizinprodukten kann sich der Fokus für bestimmte Produkte auch auf den Selbstzahlermarkt richten. Viele Medizinprodukte, die nicht anderen Vertriebseinschränkungen unterworfen sind, können von den Patienten selbst erworben und angewandt werden. Eine Kostenübernahme dieser Medizinprodukte durch die GKV scheidet dann unter Umständen aus. Beispiele für Medizinprodukte, die in der Regel ohne Kostenübernahme der Kassen von Patienten selbst bezahlt werden, sind etwa Hautpflaster für kleine Hautverletzungen, Kontaktlinsen oder Fieberthermometer. Die Erstattungsfähigkeit von Medizinprodukten ist von der Unterstellung unter die Rezeptpflicht unabhängig, so sind beispielsweise viele Medizinprodukte, die als Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, nicht rezeptpflichtig, aber mit der Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis grundsätzlich erstattungsfähig zu Lasten der GKV und können verordnet werden. Demgegenüber gibt es rezeptpflichtige Medizinprodukte, die nicht erstattungsfähig sind. Dies kann verschiedene Gründe haben, so kann etwa der Hersteller solcher Medizinprodukte darauf abzielen, dass diese ausschließlich privatärztlich verordnet werden.

Erstattungsfähige Medizinprodukte in der gesetzlichen Krankenversicherung

Medizinprodukte werden sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich der medizinischen Versorgung angewendet. Im Vergleich zu Arzneimitteln unterscheiden sich die Erstattungsmodalitäten jedoch grundlegend.

Erstattungsfähige Medizinprodukte im ambulanten Bereich

Arzneimittel dürfen im ambulanten Bereich mit Ausnahme der in § 34 SGB V aufgeführten Ausnahmetatbestände angewendet werden. Sie sind dem Grunde nach erstattungsfähig. Von Arzneimitteln unterscheidet sich die Erstattungsfähigkeit von Medizinprodukten jedoch, als diese bzw. die damit verbundenen ärztlichen Methoden im ambulanten Bereich dem so genannten Erlaubnisvorbehalt unterliegt. Das bedeutet, dass Medizinprodukte vorbehaltlich eines positiven Urteils des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 91 SGB V nicht zu Lasten der GKV angewendet werden dürfen. Medizinprodukte bzw. damit zusammenhängende, neue Methoden sind also grundsätzlich von der Erstattung durch die GKV ausgenommen. Die CE-Kennzeichnung für Medizinprodukte ist zwar zwingend Voraussetzung für die Erstattungsfähigkeit eines Medizinprodukts, bringt aber per se keine automatische Erstattungsfähigkeit in der GKV mit sich. Medizinprodukte sind durch die GKV im ambulanten Bereich nur erstattungsfähig, wenn diese in Zusammenhang mit einer anerkannten Therapie oder Behandlungsmethode erbracht werden und zur weiteren Verwendung beim Patienten verbleiben oder nach einer einmaligen Verwendung verbraucht sind. Ausgenommen davon sind zum Teil Medizinprodukte mit einem geringen Materialwert, der sogenannte „Praxisbedarf“. Die übrigen Kosten für Medizinprodukte gelten als Betriebskosten der Arztpraxen. Sie werden im Rahmen der GKV als Teil des Honorars über die jeweilige EBM-Nummer indirekt mitvergütet.

Kostenübernahme von Medizinprodukten als Hilfsmittel im ambulanten Bereich

Medizinprodukte, die als Hilfsmittel erstattungsfähig sind, werden durch die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis einer zusätzlichen Qualitätsprüfung unterzogen. Sie sind nach der erfolgreichen Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis als erstattungsfähig empfohlen, unterliegen aber unterschiedlichen preislichen und vertraglichen Erstattungsregeln: So sind Ärzte bei der Verordnung von Medizinprodukten als Hilfsmittel zu Lasten der GKV teilweise an Festbeträge oder Höchstmengen gebunden.

Erstattungsfähige Medizinprodukte im stationären Bereich

Im Krankenhausbereich gilt das Prinzip der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt, das heißt hier sind neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden grundsätzlich einsetzbar, solange Sie vom G-BA nach §137 c SGB nicht ausgeschlossen wurden und bestimmte Kriterien erfüllt sind. In der Regel werden die Produkte über das „Fallpauschalensystem“ abgegolten: Seit 1. Januar 2004 werden Behandlungen in Krankenhäusern bundesweit nach diagnosebasierten Fallpauschalen, den sogenannten "Diagnosis Related Groups" (DRG), abgerechnet. Mit den DRG-Fallpauschalen wird die Höhe der Krankenhaus-Entgelte nach Art und Schweregrad der diagnostizierten Krankheit und den durchgeführten Behandlungen eingestuft. Diese Regeln gelten sowohl für gesetzlich als auch für privat versicherte Patienten. Denn das Erstattungssystem im Krankenhaus unterscheidet nicht zwischen diesen beiden Versichertengruppen bei der medizinischen Versorgung. Privat Versicherte können zwar zusätzliche Leistungen im Krankenhaus in Anspruch nehmen (etwa eine Unterbringung im Einzelzimmer oder eine Chefarztbehandlung), die Kostenübernahmen von Medizinprodukten, die bei den Patienten zum Einsatz kommen ist hiervon jedoch unabhängig.

Ausnahmen von der Erstattung von Medizintechnik im Krankenhaus

Ausgenommen von den oben beschriebenen Regeln der Erstattung für Medizinprodukte sind Anlagegüter, die über die duale Krankenhausfinanzierung refinanziert werden sollen. Dies betrifft beispielsweise Röntgengeräte oder Krankenhausbetten. Eine indirekte oder anteilige Kostenübernahme durch die duale Krankenhausfinanzierung ist bei diesen Medizinprodukten möglich, bei Großgeräten ist eine direkte Kostenübernahme durch die GKV ausgeschlossen.